Pasaporte a Magonia: Fantasías y Enredos con las Prácticas Psicológicas Basadas en Evidencia (PPBE)
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Según el escritor francés Jacques Vallée (1969), Magonia es un lugar imaginario repleto de ensueños y seres fantásticos, en donde la realidad y la fantasía se interconectan. ¿Qué tiene que ver Magonia con las PPBE? Para empezar, la metáfora es intencional. En mis 12 años que llevo trabajando con las PPBE (comités, artículos, ponencias, talleres, capítulos, libros), no dejo de asombrarme de que aún exista toda una mitología elaborada sobre las PPBE. En mi experiencia de años, sigo encontrando una abundancia increíble de prejuicios, malos entendidos, y errores cuando se describen las PPBE en Puerto Rico. Mi propósito en esta breve reflexión es aclarar y descartar lo que a todas luces es una mitología epistemológica y clínica alrededor de las PPBE. Para lograr esto, vamos a tomar un vuelo e ir a Magonia…
# 1: En Magonia se dice:
Evidencia, evidencia, evidencia…y más evidencia.
Las PPBE surgen como un movimiento internacional y transdisciplinario para maximizar que los clientes en medicina, psicología, enfermería, trabajo social, terapia ocupacional, terapia del habla, etc., reciban un servicio que sea apropiado y efectivo. Esto responde a que muchos clientes en servicios de salud reciben intervenciones anticuadas, simplistas, superficiales y hasta potencialmente dañinas (Lambert, 2013). Para lograr un servicio óptimo, las PPBE le dan énfasis a la INTEGRACION de tres parámetros: 1) intervenciones que tienen un buen bagaje investigativo y cuyos resultados positivos se han constatado con diversas metodologías y enfoques (meta-análisis, estudios clínicos controlados, ensayos clínicos abiertos, estudios de casos con diseños experimentales, estudios cualitativos). O sea, la evidencia puede provenir de múltiples enfoques con diferentes grados de rigurosidad. 2) la intervención es endosada y es cónsona con los valores y preferencias de los clientes. O sea, más allá de la evidencia que exista para una intervención, la pregunta clave es: ¿esa intervención es cónsona con los valores culturales de esos clientes? ¿Es necesario adaptar esa intervención a los valores y preferencias de la comunidad? Entiéndase entonces que este parámetro exige atemperar y contextualizar la intervención al mundo local de los participantes. 3) El peritaje del clínico es crucial al momento de conceptualizar el problema que tiene que discutirse. En otras palabras, la evidencia no habla por sí sola; tiene que haber un elemento humano, con un peritaje contextuado en las prácticas culturales y sociales, que evalúe lo apropiado o no apropiado de una intervención, independientemente de la evidencia disponible. Esta integración es lo que es constitutivo de las PPBE.
En Magonia se dice que las PPBE se limitan a una obsesión con la evidencia. Fuera de Magonia, la evidencia es importante, pero sólo es uno de varios aspectos que posibilitan que una intervención pueda ser descrita como PPBE.
# 2: En Magonia se dice:
Las PPBE son parte del imperialismo de la APA
La respuesta a esto es sencilla. Si la APA cerrara sus puertas hoy, las PPBE quedan prácticamente intactas. 1) En primer lugar, las PBE se estaban usando y desarrollando mucho antes que la APA en el 2006 las acogiera; 2) las PBE son un movimiento eminentemente internacional; 3) las PBE son hoy en día endosadas por casi todas las organizaciones psiquiátricas, psicológicas y de trabajo social en muchos países del mundo; 4) las PBE ya han sido endosadas por organizaciones importantes de salud como lo son la World Health Organization, American Speech Language Hearing Association, American Occupational Therapy Association, SAMHSA National Registry on Evidence-based Programs and Practices, The Campbell Colaboration, Agency for Healthcare Research and Quality, Cochrane Database of Systematic Reviews, National Institute for Health and Clinical Excellence, la National Guideline Clearinghouse y la National Health and Medical Research Council; 5) las terapias basadas en evidencia ya son parte de política pública en varios gobiernos, liderando el asunto los británicos (Clark, 2012).
Algunas citas recientes para sustentar este punto: “La práctica basada en evidencia se ha convertido en un tema central en la otorgación del cuidado de la salud tanto en Australia como a nivel internacional” (Australian Psychological Society, 2010, p. 2). Como bien dicen Norcross, Hogan & Koocher (2008) “verdaderamente, las PBE se han convertido en una fuerza gigantesca internacional” (p. 2). Thomason (2010): “Ya queda claro que la tendencia en las organizaciones profesionales es apoyar el desarrollo de tratamientos basados en la evidencia. Prácticas basadas en la evidencia en la psicología clínica y en consejería son necesarias para establecer la credibilidad y efectividad de las intervenciones, y muchas agencias que proveen fondos externos ya han hecho mandatorio el uso de prácticas basadas en la evidencia” (p. 30).
La pregunta es: ¿por qué la APA para algunos se ha convertido en algo así como un chivo expiatorio? Mi contestación tiene un elemento de especulación, pero creo muy probable que se debe a que los psicólogos en Puerto Rico tenemos una exposición directa a APA a través de universidades que han logrado acreditaciones APA. Ciertamente la APA endosa y exige que en las clases y supervisiones se incluyan elementos de PPBE. Esa exigencia es resentida por algunos colegas que preferirían no tener ataduras con APA.
Sin embargo, el argumento no es del todo persuasivo. Cuando un psicólogo trabaja con PPBE no está atado a ningún modelo teórico psicológico. Yo puedo tener preferencias con modelos cognitivos, conductuales, interpersonales, de aceptación-compromiso, mentalización, dialécticos, psicodinámicos, focalizadas en las emociones, e incluso integrativos (a la Prochaska y Beutler) y decir cómodamente que tengo una PBE. Contrario a lo que escucho en ocasiones, las PBE NO SON EXCLUSIVAS del modelo cognitivo-conductual. Las PBE lo que nos pide es que esa intervención tenga alguna evidencia de su efectividad, que ésta sea aplicada tomando en cuenta las preferencias culturales de los participantes, y que sea mi juicio profesional el que guíe ese proceso. Decir que las PPBE están exclusivamente atadas a la APA y a los modelos CBT es totalmente desatinado.
#3: En Magonia se Dice:
Las PPBE no se aplican a nuestro contexto puertorriqueño
¿No? ¿Por qué no? ¿Qué lo impide? Ya este argumento de un inicio resulta defectuoso cuando vemos que las PPBE son un movimiento eminentemente internacional. No hay nada, insisto NADA, que impida por qué no podemos tener intervenciones clínicas o comunitarias dentro de las PPBE. ¿Porque somos latinos?
Este argumento tiene dos vertientes para contestarse. En primer lugar, en una revisión reciente Huey, Tilley, Jones y Smith (2015) realizaron una revisión masiva de la literatura sobre terapias psicológicas con base en la evidencia y su aplicación y adaptación a minorías étnicas. Los resultados indicaron que las personas que recibieron terapias PBE obtienen unos beneficios marcados y significativos que NO se diferencian de los obtenidos por los anglo-americanos. Más aún, los meta-análisis llevados a cabo por Smith, Domenech y Bernal (2011) y Benish, Quintana y Wampold (2011) indican que cuando terapias efectivas (como CBT e Interpersonal) son adaptadas al contexto cultural del cliente, los beneficios se incrementan (véase el texto de Bernal y Domenech-Rodríguez, 2012 para datos sobre este asunto).
En segundo lugar, los estudios publicados por el grupo de Rosselló y Bernal (Rosselló & Bernal, 1999; Rosselló, Bernal & Rivera-Medina, 2008) en Puerto Rico con depresión en adolescentes, reflejan claramente que intervenciones desarrolladas en otros países, al ser adaptadas a nuestro contexto, muestran ser eminentemente efectivas en nuestros clientes. De hecho, en Puerto Rico desde hace unos tres años se creó la Junta de Prácticas Basadas en Evidencia para Puerto Rico, la cual está identificando programas preventivos efectivos y su aplicación en nuestra Isla. Esta Junta está compuesta por grupos multisectoriales y está ejerciendo influencia para que los programas que se implanten en Puerto Rico sean medibles y efectivos. Por otro lado, organizaciones reconocidas como National Latino Network (NLN) se han dedicado a adaptar intervenciones preventivas comunitarias dentro de los tres parámetros de las PPBE. Por ejemplo, el NLN ha desarrollado un modelo transdisciplinario para crear puentes entre intervenciones culturalmente relevantes y PBE.
En Magonia toda terapia desarrollada fuera de Puerto Rico, por más elaborada que esté a nivel técnico o teórico, se descarta o se trivializa. Fuera de Magonia, la meta es nutrirnos de todo ese bagaje amplio teórico e investigativo y adaptar y re-pensar esas intervenciones a nuestra población. Los resultados ya están saliendo y son contundentes: no somos la excepción de la humanidad.
#4: En Magonia se Dice:
Las PPBE No Han Demostrado Que Sirven
Al llegar a Magonia hay letreros, pancartas, rótulos, todo tipo de anuncio diciendo: las PPBE son un embuste, una falacia, es pura retórica. Se repite tanto y tanto que uno cae en el ensueño y parece ser cierto. Pero al salir de Magonia la literatura internacional nos da duro en la cara. Hay un cúmulo impresionante de argumentación y datos de que las PPBE le ofrecen al psicólogo una variedad de intervenciones que han probado ser repetidamente efectivas con comunidades, familias e individuos. De hecho, pregúntese el lector: si las intervenciones que son abarcadas por las PPBE no fueran contundentes, ¿cómo explicaríamos el hecho de que varios gobiernos, muchísimas organizaciones internacionales, el Sistema de Veteranos, la Organización Mundial de la Salud, y fuentes fidedignas internacionales como Cochrane Database of Systematic Reviews endosen las PPBE y las terapias basadas en la evidencia?
En un capítulo sumamente importante sobre este tema, Barlow, Bullis, Comer y Ametaj (2013) resumen diciendo: “ya no hay dudas para los practicantes y los creadores de política de salud de que existe una evidencia robusta de que las terapias basadas en la evidencia son efectivas para una variedad de problemas y trastornos, y que esos tratamientos deben ser diseminados para esas personas que se pueden beneficiar de los mismos”. La experiencia en el Sistema de Veteranos es elocuente. Desde que se incorporaron terapias basadas en evidencia, los veteranos intervenidos con PPBE no sólo muestran ganancia sostenidas, sino que dichas ganancias se relacionan a menos costos operacionales, pues los pacientes, al sentirse mejor, recurren menos a buscar servicios de salud mental (Gillihan, Conklin & Foa, 2014; Ruzek, Karlin & Zeiss, 2012). Como se ha señalado innumerables veces: lo vital no es recibir servicios, sino que éstos sean efectivos y eficientes.
Conclusión: Salimos de Magonia
Las PPBE no son asuntos de una organización, o de una universidad particular: es un asunto de política pública y de salud social que va tomando giros mundiales. Barlow y colaboradores mejor no lo pueden expresar: “Los sistemas de cuido de salud y los gobiernos alrededor del mundo, al notar toda esta evidencia contundente, están adoptando y promoviendo intervenciones psicológicas basadas en la evidencia.” Yo añado lo siguiente: las PPBE son un elocuente ejemplo de cómo nuestra disciplina psicológica ha ido madurando a nivel teórico, epistemológico y científico. En los tiempos de Jung, Lacan, Freud y Watson la presentación de un discurso retórico elocuente, la presentación de un par de casos clínicos, y las citas repetidas de figuras de autoridad eran persuasivas y suficientes para convencer a muchos de la verdad de sus presunciones. Por ejemplo, Martínez-Taboas (1999) ha demostrado que Freud publicó en toda su carrera profesional un solo caso clínico exitoso. Con este caso clínico (el Hombre de las Ratas) logró convencer a muchos de que el psicoanálisis era la terapia más efectiva, profunda y exitosa que se pudiese pensar. Obviamente, la retórica substituyó la evidencia.
Con las PPBE el escenario cambió. Ahora se juega pelota dura. Ahora se exige que nuestras declaraciones y endosos sobre determinadas prácticas sean evaluados críticamente, pasen por un cedazo internacional, y produzcan resultados fehacientes de beneficios para individuos, familias, organizaciones o comunidades. Asimismo, ya llegó el momento de identificar aquellas intervenciones y estilos de intervención que tienen un enorme potencial de hacer daño (Lillienfeld, 2007). Como si esto fuera poco, el producto final de las PBE tiene que ir atemperado por las construcciones locales de lo que es deseable y efectivo.
Yo entiendo perfectamente que las PPBE no son atractivas para todos los colegas. Pienso por ejemplo en colegas eminentemente post-modernos, en cuyo caso las PPBE sólo son un embeleco discursivo, sin ninguna pretensión de traer beneficios o construcciones más efectivas o válidas. Entiendo que muchos colegas cuyo anclaje es psicoanalítico lacaniano, hermenéutico, existencialista y transpersonal difícilmente tengan interés y mucho menos simpatías con las PPBE. En esos lares la prominencia viene de un devenir narrativo y discursivo. Evidencia: ¿para qué?
En mi caso particular, mi postura es una pluralista. La psicología se beneficia enormemente por diferentes miradas, métodos, y justificaciones. Las PPBE son una mirada particular: una eminentemente crítica, científica, y que hasta el momento ha producido resultados significativos en diversos escenarios. Más aún, las PPBE tienen el potencial epistémico y clínico de romper dogmas y de socavar los cautiverios intelectuales que algunas teorías promueven. Dentro de las PPBE nada es sagrado porque en ciencia, como decía Popper, la meta no es encontrar verdades, sino intentar falsearlas. Dentro de las PPBE encontramos un nicho saludable de frescura intelectual, sin ataduras a dogmas o autoridades, con metodologías múltiples que nos ayudan a indagar con amplitud nuestras temáticas favoritas, con una consideración balanceada de variables socio-culturales, y tratando, sobre todo, de fortalecernos con las mejores prácticas que la ciencia psicológica aporta.
En Magonia los parámetros son otros…fuera de Magonia las PPBE constituyen un estandarte flexible y efectivo para hacer nuestras indagaciones investigativas unas excitantes, efectivas, responsables y abarcadoras. Por mi parte…visité a Magonia…y prefiero quedarme fuera.
NOTA: Si desea las referencias completas, favor de solicitarlas al autor.
Alfonso Martínez-Taboas, Ph.D.
Universidad Carlos Albizu
